SURAT IZIN ORTU UNTUK MENGIKUTI O2SN

SURAT  IZIN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.   Nama                                : WINIH WIDODO

2.   Tempat/Tgl. Lahir             : Madiun, 15 Juli 1978

3.   NIK                                     : 1607091507780003

4.   Pekerjaan                          : Petani pekebun

5.   Alamat                              : RT.002/RW001 Desa Tirta Kencana Kec. Makarti Jaya

Adalah orang tua/wali Siswa              :

1.      Nama                                : Meyra Widyawati

2.      Tempat/ Tgl. Lahir                        : Tirta Kencana,30 Mei 2002

3.      Jenis Kelamin                    : Perempuan

4.      Kelas                                  : VIII.2

5.      Sekolah Asal                      : SMPN 1 Makarti Jaya

Dengan ini memberi izin kepada siswa tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan O2SN (Olimpiade Olah Raga Siswa Nasional) di Sumbawa, Kabupaten Banyuasin tanggal 15 s.d 18 Maret 2016.

Demikian Surat Izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

                                                                                                            Makarti Jaya, 15 Maret 2016

                                                                                                            Orang Tua/Wali,

                                                                                                            WINIH WIDODO